Comment sauver la CAFAT?

Entrez dans la complexité

Vous souhaitez améliorer le fonctionnement d’un organisme ? Il ne suffit pas d’en connaître les composants, de les interroger sur leurs besoins ou désirs. Comment interagissent-ils ? La résolution d’un problème isolé peut en créer des plus graves. La satisfaction d’une partie pèse sur les autres. Économies à un endroit, dépenses supérieures ailleurs.

Un organisme est une complexité, pas une juxtaposition de systèmes. La complexité signifie des systèmes intriqués et hiérarchisés. Impossibles à régler indépendamment. Mais il existe une échelle de priorité. L’échelon collectif domine l’individuel. Recourir au collectif, pour un individu, entraîne une part de soumission : sa demande est indexée à l’intérêt du plus grand nombre. Il affronte une hiérarchie.

Cette gestion stratifiée ne fait pas disparaître l’individu et ses besoins spécifiques. Il est bien présent dans le “plus grand nombre”. La réputation de la hiérarchie a pâti d’une longue liste de décideurs qui ont confondu leur intérêt propre et celui du ‘plus grand nombre’. Cela ne remet pas en question la priorité de l’intérêt général sur l’individuel.

Atome Humain

Penchons-nous sur les micromécanismes de la santé. L’atome de base est l’être humain. 7 milliards de modèles différents ! Une première catégorisation utile est de les séparer en ‘Normaux’ et ‘Malades’. Frontière extrêmement floue, comme toutes celles que nous allons utiliser. Mais l’intérêt est ceci : à tout instant ceux qui se déclarent Malades consomment seuls un budget payé conjointement par Normaux+Malades, c’est-à-dire le Collectif.

Arrêtez-vous brièvement sur la notion de Collectif, traitée ici. Elle est importante car le Collectif n’existe qu’à travers nous. Il n’est pas une déité bienveillante et dotée de ressources illimitées. Ses moyens sont ceux que nous y mettons. Même le plus gravement atteint des malades conserve une responsabilité envers le Collectif, ne serait-ce qu’en rendant un peu de l’empathie qu’il reçoit, en montrant qu’il reste humain, partie de ce vaste ensemble solidaire.

Une dette à double sens

La contribution des Normaux comme des Malades au budget est un devoir. Que les Malades soient seuls à en profiter leur ajoute une dette morale. Paradoxalement de nombreux malades voient la dette en sens contraire. C’est le Collectif qui aurait une dette morale envers eux, parce que leur vie ne s’est pas déroulée comme ils l’espéraient.

Mais le Collectif n’est ni la Société, qui n’est effectivement pas toujours tendre pour ses membres, ni le Destin, qui frappe aveuglément les Malades. Le Collectif est bien l’ensemble de nos congénères, certains encore plus mal servis par Société et Destin, et s’efforçant pourtant de contribuer au bien-être général. Le Collectif est un peu de responsabilité de soi vers les autres, avant la responsabilité des autres due à soi. Sans ce fragment de responsabilité donné, le Collectif n’existe tout simplement pas.

Niveau moléculaire

Au dessus de l’atome Humain, dans notre hiérarchie des micromécanismes, se situe la molécule Médecin-Malade. Avec une immense variété de Malades et aussi de Médecins, le nombre de molécules différentes est potentiellement infini. Heureusement il est encadré par bon nombre de règles, appelées ‘bonnes pratiques’, code de déontologie, formalités administratives.

La molécule Médecin-Malade ne comportant pas de Normaux, c’est le vrai rouage élémentaire du système de santé. Essentiel à étudier lors de tout modèle, toute politique à son sujet. Est-ce le cas ? Absolument pas. La variété des échanges semble dissuader toute analyse. Mais surtout Médecins et Malades s’efforcent de sanctuariser le sujet. Les uns comme les autres voient toute intrusion comme une perte de pouvoir. Crainte justifiée. L’administration n’a pas vocation à dominer l’échange Médecin-Malade. Néanmoins cette crainte sert trop souvent à exclure toute présence du Collectif.

La dette morale du Malade est ignorée. Le Médecin reconnaît rarement la sienne. Il est rémunéré en réalité par le Collectif, à travers la prise en charge du Malade-sociétaire. Il attribue à un individu une part du budget solidaire. Peut-il le faire sans prêter attention à l’intérêt général ? Peut-il donner sans conscience d’enlever à d’autres ? L’idée qu’il existe une déité supérieure telle que le Gouvernement ou la CAFAT, dotée de moyens illimités, est bien tentante pour échapper aux épines de la question.

S’occuper en premier de la relation Médecin-Malade

Toute politique qui ferait autrement est sans avenir. Tout programme qui ne vérifierait pas d’emblée la présence du Collectif parmi les forces fondamentales agitant cette molécule, est voué à l’échec.

Erreurs grossières à éviter: mettre un observateur dans le cabinet  ou un contrôleur derrière chaque médecin. Les mesures de flicage sont hors de prix, favorisent les détournements, infantilisent usagers et professionnels au lieu d’inciter à plus de responsabilité. La solution acceptable et bon marché est le Troisième Larron.

Idées pour le Troisième

Le Troisième Larron, ici, est la présence du Collectif, virtuelle, coiffant la relation Médecin-Malade et non la dirigeant. Comment la faire apparaître dans ce couple, discrète mais influente ? Idée pour le Malade: campagne de sensibilisation au bon usage et au partage. Spots sur des dérives courantes, opposant le solidaire (remercie au lieu d’exiger) et l’égocentrique (« J’ai droit à »), le courageux (marche même si c’est douloureux) et le flemmard (réclame une ambulance pour faire 50 mètres).

Idée pour le Médecin: comité d’évaluation des pratiques composé de 3 membres. Ce comité analyse une série de dossiers tirés au hasard chez un praticien, une fois par an. Les 3 membres sont: un libéral reconnu pour sa compétence dans la discipline concernée, un expert hospitalier, un médecin-conseil. Ce genre de trio se réunit déjà pour juger les maladies professionnelles litigieuses. Avec une efficacité remarquable : sensibilités différentes dans le trio, majorité facile à trouver, intérêts du malade et de la Caisse bien représentés.

Bastion communiste ou capitalisme débridé?

La simple annonce d’une évaluation des pratiques suffit à les modifier. Le Troisième Larron acquiert substance. Cette enquête n’a pas vocation à déclencher des sanctions, plutôt une valorisation financière pour le médecin qui démontre, sous l’angle médical, un service rendu de bonne qualité rapporté aux dépenses. La médecine est l’un des derniers bastions d’une rétribution de type communiste ! Le prix des actes est le même quelle que soit leur qualité, l’expérience dont ils sont entourés.

Mais ce n’est pas le pire ! La meilleure façon de bien gagner sa vie, dans l’univers libéral, est s’auto-prescrire les examens techniques réalisés au cabinet. Quand ils ont peu de chances de montrer des anomalies, c’est mieux. L’examen est rapide et sans imbroglio à suivre. Le Malade, de plus en plus sceptique quand on l’a seulement tâté, est ravi. Le Médecin ne fait pas d’examens techniques ? Il est incité quand même à les prescrire. Il contrôle les résultats successifs et multiplie ainsi des consultations courtes pour une affaire unique.

Gaspillons ! Avec félicitations…

Le Médecin est donc réellement encouragé, en pratique quotidienne, à dépenser le budget de santé de la manière la plus inutile possible. Résister à cette séduction demande une éthique inébranlable pour laquelle il n’est pas récompensé d’un centime. Même sa réputation, paradoxalement, n’en est pas toujours amplifiée. Une part croissante de Malades se méfient de ces prétentieux qui refusent des examens qui leur semblent à eux utiles…

Devrions-nous être surpris, dans ces conditions, du dérapage incontrôlable des dépenses, qui n’obtient aucun gain objectif en matière de survie ? Les anglais ont une espérance de vie égale pour un système de santé deux fois moins coûteux… avec des médecins rémunérés pourtant comme les nôtres. Système public qui est loin d’apporter un service aussi confortable, certes. Mais la conclusion est: la santé calédonienne coûte deux fois plus cher… pour du confort. Pouvons-nous réfléchir aux moyens de le rendre moins dispendieux ?

Noces public / privé

J’ai déjà opposé dans cet article la médecine publique et libérale. Elles ont des missions en principe assez différentes, cependant la pénurie de professionnels et de moyens rend intenable cette séparation, qui va de pair avec un défaut de communication et la multiplication d’examens redondants.

Nous sommes montés là d’un niveau dans les micromécanismes : c’est celui de la coordination des soins. Grandes lignes des progrès à mettre en place : pied à terre hospitalier des libéraux, consultation externe rémunérée à l’acte pour les hospitaliers, staffs tripartites (avec un médecin-conseil) pour valider les indications des traitements coûteux, évasans, toutes procédures lourdes. Dossier numérique partagé et sécurisé en gardant trace de toute personne habilitée venue le consulter.

Améliorer l’expertise à tous les niveaux

Puisque les niveaux du système de santé sont intriqués, chaque acteur dans l’un d’eux devrait étendre son expertise aux voisins. Malade s’informant sur son mal, Médecin s’intéressant à la gestion des dépenses, aux médias lus par ses patients, décideurs informés des contraintes subies par les soignants.

Par malheur notre positivisme naturel a vite fait de nous auto-décerner le titre d’expert pour les sujets satellites. Acquérir des connaissances ne rend pas instantanément familier du paradigme dans lequel elles s’inscrivent. Sa pratique régulière est nécessaire.

Mettre la pression

Étendre son expertise est trop souvent compris comme moyen de récupérer un pouvoir délégué à la hiérarchie. Objectif incertain et exigeant. Les courbes d’apprentissage sont longues. Le bénéfice principal et immédiat est autre : c’est mettre la pression sur la hiérarchie en étant capable d’évaluer son travail.

Plutôt qu’entrer en compétition pour le diagnostic, la Malade a intérêt à montrer simplement une érudition qui incite le Médecin à conserver la sienne plus complète. De même, les gestionnaires du budget sont contraints de vérifier attentivement leurs arguments quand ils s’adressent à des acteurs de santé bien au fait des mécanismes économiques.

Exigence envers soi pour la réclamer aux autres

Intéressons-nous à tout. Mettons plus de pression. Mais continuons à déléguer. En particulier dans une petite collectivité comme la nôtre. La spécialisation y est plus essentielle encore. Lorsque nous avons l’impression de pouvoir intervenir, pleins d’assurance, à n’importe quel niveau, c’est parce qu’il est rare de croiser un spécialiste capable de recadrer nos prétentions. Résultat : bien informés sur tout, experts de rien. La pyramide de santé est un magma informe où tout le monde pérore des lieux communs et aucune organisation ne peut se dessiner.

Quand je titre ‘améliorer l’expertise à tous les niveaux’, comprenez ainsi : ‘chacun doit améliorer l’expertise à son niveau dédié’. De manière à résister efficacement aux questions insidieuses…

Au sommet

Combien dépenser pour la santé ? Posons l’équation pour un décideur, au sommet de la pyramide : Santé = … milliards XPF. Côté facile: un nombre à inscrire. Côté obscur: que met-on dans ‘Santé’ ? Décomposons: Comment définir un état de santé satisfaisant dans la population ? Convoquons les épidémiologistes. État satisfaisant pour la population ? Faisons un sondage. Puis: Quel maximum voulez-vous que ça vous coûte ?

L’enquête sur ces trois données permet de refermer la boucle. L’objectif du système de santé est confirmé par ses utilisateurs. Sondage indispensable. Non pas pour donner quitus de sa gestion au décideur, mais pour faire intégrer aux payeurs, Normaux et Malades, l’idée que le système a un coût. Fin du supermarché sans caisses. XPF utilisés préférentiellement pour ramener les Malades à l’états de Normaux plutôt qu’à rendre plus confortable l’état de Malade, en particulier parce qu’il n’est plus nécessaire de travailler.

Législation AT/MP à réviser

Car il existe encore des tâches de flicage nécessaires. Tellement facile d’obtenir son arrêt de travail. En majorité ils répondent à des motifs sociaux et non médicaux. Lassitude du travail. Besoin d’une journée de vacances. Prise de bec avec un collègue vengée par du repos. Accidents de travail (AT) fantaisistes, qui relèvent pour 80% de la bobologie. La prise en charge AT est devenue la principale cause de retard de guérison, loin devant n’importe quel signe de gravité du traumatisme et ses conséquences. Nécessité d’une révision en profondeur de cette législation.

Les difficultés sociales sont bien réelles et parfois graves. Mais comment les analyser quand on les dissimule au sein d’une maladie, Médecin et Malade en bonne complicité ? Comment guérir puisque le vrai problème n’est pas ciblé ? Comment gérer un budget de santé en concurrence avec le social quand l’un paye l’autre ? Chaque arrêt de travail indélicat enlève des moyens de soigner.

Il n’est pas rare que le Médecin, mis en position paternaliste par ses patients reconnaissants, se voit en chantre de la lutte sociale quand il distribue ses arrêts avec largesse. Les médecins ne sont pas les derniers à étendre indûment le champ de leur expertise…

Conclusion

En résumé le système de santé est une pyramide à étages, chacun doté d’indépendance relative, répondant aux nécessités ascendantes, exerçant un rétro-contrôle descendant. De la base vers le haut :

1) Les Humains, réfléchissent collectivement à l’éthique du système, le champ de la solidarité, le pourcentage des moyens qu’ils acceptent d’y injecter. Cet étage a des satellites : débats populaires philosophiques, économiques, politiques.

2) La relation Soignant-Malade, coiffée de la présence du Collectif. Le Médecin, en tant que prescripteur, reste au coeur de cette relation. Satellites : médecine préventive, professions para-médicales, pharmaciens, fournisseurs, contrôleurs.

3) Formation, évaluation professionnelle et coordination des soins. Les gestionnaires de cet étage mettent en relation les acteurs du niveau précédent et vérifient qu’ils travaillent en bonne synergie.

4) Recherche et financement. La recherche citée ici n’est pas médicale. Le territoire n’a pas les moyens d’une recherche indépendante. Il s’agit d’améliorer le fonctionnement des étages précédents, en concertation avec leurs représentants. Éviter les redondances, juger la rentabilité des moyens employés, redistribuer. Les étages de la pyramide sont en communication permanente, sans tomber dans la réunionnite.

Le financement gère le budget au sein des autres ministères, en fonction des souhaits affichés par la population (« Que souhaitez-vous? Meilleure santé? Pouvoir d’achat? Logement plus accessible? Tarif aérien bas? »). C’est l’étage des objectifs globaux et des satisfactions globales, pas individuelles. Grandes enveloppes pour le bénéfice du plus grand nombre. Une lapalissade ? Souhaitons qu’elle en devienne une sur le Caillou !

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